Cenni di anatomia
Il muscolo gastrocnemio e il soleo, che nel loro insieme
costituiscono il tricipite surale, si uniscono a formare
il tendine d’Achille, un grosso tendine che si inserisce
sul calcagno.
Il gastrocnemio prende origine dalla parte finale del
femore, nella zona detta dei condili, mentre il soleo
origina dalla parte posteriore della tibia .
A differenza di altri tendini della caviglia, rivestiti
da una guaina sinoviale, il tendine d’Achille è
avvolto dal paratenonio.
Istologia
e istopatologia
Tenociti e tenoblasti rappresentano il 90-95% degli elementi
cellulari del tendine. Condrociti, cellule vascolari,
sinoviali e della muscolatura liscia rappresentano gli
elementi cellulari rimanenti.
La matrice extracellulare è composta da collagene
ed elastina, proteoglicani e componenti organici quali
il calcio.
Le fibre collagene sono riunite a formare fascicoli contenenti
vasi sanguigni e linfatici e nervi.
L’analisi istopatologica di un tendine d’Achille
sintomatico rivela una degenerazione e disorganizzazione
delle fibre collagene e un aumento della vascolarizzazione.
La degenerazione delle fibre collagene può essere
di tipo mucoide o lipoide.
La regione colpita dalla degenerazione mucoide non appare
più bianca, bensì diventa grigia o marrone;
si possono osservare vacuoli mucoidi tra le fibre collagene
che appaiono più sottili.
La degenerazione lipoide implica invece l’accumulo
di lipidi nel tendine.
Nei tendini colpiti risulta aumentata la vascolarizzazione
e i vasi sanguigni sono orientati in modo casuale, a volte
ad angolo retto con le fibre collagene.
In numerosi studi la tendinopatia achillea è stata
descritta come un fenomeno degenerativo caratterizzato
dall’assenza di cellule dell’infiammazione
e da una scarsa risposta riparativa.
Caratteristiche
della patologia
Il principale stimolo patologico è considerato
il carico eccessivo del tendine durante attività
sportive intense, quali la marcia e la corsa, durante
le quali la contrazione dei muscoli del polpaccio e del
tricipite surale esercitano importanti trazioni sul tendine
d'Achille.
Il tendine risponde al sovraccarico ripetuto attivando
un processo infiammatorio della guaina o una degenerazione
della sua struttura.
A causa della scarsa vascolarizzazione esercizi protratti
possono determinare episodi di transitoria ischemia tissutale.
Eziopatologia
Fattori intrinseci che contribuiscono all’insorgere
delle tendiniti / peritendiniti sono un’eccessiva
pronazione del piede, un retropiede o avampiede varo,
una retrazione del tendine per eccessiva tensione, tibia
vara, un disequilibrio muscolare.
Fattori estrinseci, nel caso di sportivi, sopratutto podisti,
possono comprendere un aumento dell’intensità
e della durata degli allenamenti, il tipo di calzatura
o il terreno di allenamento.
Quadri clinici
I quadri più frequenti sono la tenosinovite stenosante,
caratterizzata da difficoltà di scorrimento del
tendine nel paratenonio e la tendinite inserzionale del
calcagno.
La rottura del tendine d'Achille può essere secondaria
a una tendinosi o conseguente a un trauma diretto.
Diagnosi
Combinazione delle caratteristiche cliniche e risultati
delle indagini diagnostiche nella tendinopatia achillea.
Caratteristica
clinica o risultati di indagini diagnostiche
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Variabilità
nella presentazione
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Anamnesi
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Insorgenza
del dolore
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Improvviso,
graduale ma avvertito o insidioso
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Gravità
del dolore
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Varia
da fastidio a dolore profondo
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Durata
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Da
giorni a anni
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Disabilità
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Minima,
moderata o grave
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Esame
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Grado
di gonfiore/crepitio
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Può
essere la caratteristica principale oppure
essere assente
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Grado
di dolorabilità al tatto o alla compressione
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Puntiforme
o si estende a molti centimetri nel tendine
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Presenza
di un nodulo tendineo
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Se
presente può variare da pochi mm
a qualche cm
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Indagini
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Grado
di ipoecogenicità agli ultrasuoni
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Ipoecogenicità
sonografica (che rappresenta fluidi) può
essere assente o marcata. È possibile
avere una scansione sonografica normale
ma una sintomatologia presente.
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Discontinuità
delle fibre tendinee agli ultrasuoni
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Le
fibre del tendine possono apparire intatte
o danneggiate in modo esteso . È
possibile avere una scansione normale e
caratteristiche cliniche marcate.
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Aspetto
alla RMN
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Varia
da normale a un marcato aumento dei segnali
anomali
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Diagnosi
Il soggetto colpito da tendinopatia Achillea riferisce
dolore 2-6 cm prossimale all’inserzione del tendine
dopo l’esercizio. Con il progredire della patologia
il dolore è avvertito durante lo svolgimento dell’esercizio
e nei casi più gravi interferisce con le normali
attività quotidiane.
È opportuno esaminare entrambe le estremità
da sopra le ginocchia, in posizione eretta e prona. Piedi
e caviglie devono essere esaminate per escludere malallineamenti,
deformazioni, asimmetrie evidenti della lunghezza dei
tendini, ispessimenti localizzati.
Il tendine d’Achille deve essere palpato per valutare
dolore, ispessimento, nodularità e crepitii.
Il
dolore nella tendinopatia
Nei tendini possono identificarsi 4 tipi di terminazioni
nervose:
Corpuscoli di Ruffini,
Terminazioni nervose libere,
Corpuscoli di Pacini,
Organi di Golgi.
Non è ancora chiaro il meccanismo che comporta
l’insorgenza di dolore nelle tendinopatie.
Classicamente il dolore è stato attribuito a processi
infiammatori, ma anche sulla base delle evidenze degenerative
della patologia, si ritiene più probabile la combinazione
tra cause meccaniche e biochimiche.
Per esempio alcuni studi hanno dimostrato la presenza
di un’elevata concentrazione di glutammato in pazienti
affetti da tendinopatia.
Il processo riparativo
Il processo di guarigione di un tendine è essenzialmente
simile a quello di altri tessuti e comprende una fase
infiammatoria (della durata di 1-7 giorni), una fase proliferativa
(7-21 giorni) e una fase di rimodellamento (3 settimane-1
anno).
Nonostante la maturazione e rimodellamento delle fibre
collagene, i tendini sono biochimicamente e metabolicamente
meno attivi rispetto a ossa e muscoli.
Il recupero dopo una lesione tendinea è lento per
una serie di fattori, quali uno scarso consumo di ossigeno,
una sintesi lenta di proteine strutturali e un carico
di lavoro eccessivo.
Terapia
Il trattamento della fase acuta comprende riposo, ghiaccio,
sollevamento dell’arto, FANS, eventuale trattamento
con Ultrasuoni o Laser. Il trattamento della fase cronica
è più complesso, poiché spesso il
tendine presenta già zone di lesione parziale con
necrosi delle fibre e aree nelle quali si verifica un
tentativo di cicatrizzazione, con formazione di tumefazioni
lungo il decorso del tendine stesso. La terapia in questi
casi consiste nel trattamento con laser, ipertemia, onde
d’urto, esercizi di stretching, uso di plantari
per correggere eventuali alterazioni posturali.
Terapia chirurgica
In casi cronici resistenti alle terapie o nel caso di
rottura del tendine è indicato l’intervento
chirurgico, volto a:
incidere ed eventualmente asportare la guaina del tendine,
fibrotica e ispessita;
incidere le aree di necrosi delle fibre per rivascolarizzare
la zona eliminando la condizione infiammatoria.
Dopo l’intervento è opportuno mantenere l’articolazione
bloccata per circa 30 giorni, mediante gesso tradizionale
o tutori. Successivamente inizia la fase di riabilitazione
che può durare anche 4 mesi per ottenere un recupero
completo, anche dal punto di vista sportivo, dell’articolazione:
la prima fase prevede esercizi di mobilizzazione articolare,
di lento graduale stretching del tendine che deve recuperare
la sua lunghezza ed elasticità. In questa fase
è utile il movimento in acqua; la seconda fase
prevede esercizi di rinforzo e propriocettività,
essenziali per un ritorno alla normalità dal punto
di vista funzionale; la terza fase, nel caso degli sportivi,
è quella del recupero del gesto atletico. In tale
fase, oltre agli esercizi per la caviglia, vengono inseriti
esercizi in catena, che interessano varie articolazioni
e vari gruppi muscolari in successione.
Rottura
del tendine d’Achille
Spesso nell’anamnesi di chi subisce la rottura del
tendine sono presenti episodi ricorrenti di tendinopatie
con periodi di fasi infiammatorie, ma in alcuni casi questa
si verifica in apparente benessere del tendine stesso.
I fattori che possono portare alla lesione sono un improvviso
carico eccessivo, una caduta diretta sul tendine durante
la contrazione, una scarsa vascolarizzazione nella zona
adiacente l’inserzione, alterazioni degenerative
croniche, uno slaminamento da stress fra gastrocnemio
e soleo, infiltrazioni con corticosteroidi.
Nei casi di rottura del tendine di Achille la terapia
che dà maggiori garanzie di recupero è quella
chirurgica.
